必須発表形態
口演を希望します
※お申込みいただいた演題の内容によりましては、7/26(金)に実施されるプレコングレスの事例検討会でご発表いただく可能性がございますので、予めご了承下さいます様お願い申し上げます。
必須筆頭発表者お名前
必須筆頭発表者フリガナ
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(※入会手続き中の方は、[手続き中]とご入力願います)
必須筆頭発表者所属
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共同発表者8お名前
フリガナ
共同発表者8所属
正会員の場合、会員番号
必須演題名(40文字)

フリガナ
必須抄録
抄録は、原則として【目的】【方法】【結果】【考察】【結論】【倫理的配慮】という形式でまとめてください。(600文字)
必須連絡先メールアドレス
必須確認のためもう一度
必須連絡先電話番号
(ハイフンは不要です)
必須連絡先FAX番号
(ハイフンは不要です)
必須利益相反(COI)の有無
利益相反(COI)の申告事項
ケ その他、上記ア~クに準ずる利益相反(COI)がある場合下記を入力してください

利益相反(COI)申告に該当がある場合、下記に該当する項番(ア~ケ)と、該当する方のお名前、連絡先メールアドレスを入力してください

※上記のいずれかの事項にチェック(✓)のあった演題については、後日、学術集会実行委員会から問い合わせをさせていただく場合がございます。
必須送信確認